​​おうえんクリニック

終末期や急性増悪、退院直後に**「介護で週7回」**を求められて困る——そんな現場の声に応える、 特別訪問看護指示書（以下「特指」）の要点を一次資料ベース で整理。すぐ現場で使える回答だけを並べました。 Q1. そもそも「特別訪問看護指示書」とは？ 主治医が“診療に基づき”、急性増悪等で 一時的に 週4日以上の頻回訪問 が必要と判断したときに交付する指示書。 有効は交付日から14日以内 です。 厚生労働省+1 Q2. どんな場面で出せる？ 典型は 急性増悪・終末期・退院直後 など、一時的に頻回な看護が要るとき。※「診療に基づく」判断が必須。 厚生労働省+1 Q3. 期間と回数の原則は？ 14日以内×月1回 が原則。 交付週 と 14日目が属する週 は、期間外の平常日が 週3日上限 の取り扱い（明細運用に注意）。 地方厚生局+1 Q4. 月2回まで出せる特例は？ 気管カニューレ使用 または 真皮を越える褥瘡 の利用者は 月2回 まで交付可（それぞれ 14日＋14日＝最大28日 ）。 厚生労働省+1 Q5. 1日2回以上の訪問はできる？ 必要時に 1

— ルールが少ない＝“不便”ではなく“伸びしろ”。変化を 進化 に変える働き方 まず結論： 柔軟＝なんでも言われた通りに従うことではありません。 当社が求める「変化に柔軟」は、 目的を握ったまま、仮説→小さく試す→学びを言語化→標準化 のサイクルを回し続けられること。良いものは より良く 、悪いものは 良い方向へ 修正し、昨日より 組織の実行力 を上げられる人です。 当社の前提：ルールが少ないのは“欠陥”ではなく“設計中” 訪問診療／訪問看護／薬剤連携／褥瘡“短期立て直し”——事業は広がり、現場は毎日が新ケース。だからこそ、**ルールは固定物ではなく“アップデート前提のプロトタイプ”**だと捉えています。 私たちの合言葉 ： 定義：3つの柔軟性（Flex 3） 目的柔軟性 ：手段に執着しない。 再入院回避／QOL向上／安全など、 目的達成可能なら、やり方は変えて良い。 思考柔軟性 ： 仮説⇄データ を往復。自分の経験より、 事実 を優先する。 関係柔軟性 ：役割をまたいで 巻き込み 、 言葉合わせ （言い回し・様式）で衝突を減らす。 行動例：柔軟

— 在宅医療の現場でそれが“最強”な理由と、具体的な行動例 まず結論： 能動＝勝手に暴走することではありません。 当社が求める能動は、 目的を握り、情報を開き、周囲を巻き込み、仮説→実行→検証→言語化 までを自走できる人です。事業はまだ小さく、現場は毎日が“生きたケース”。誰かの「指示待ち」では、患者さんの生活は待ってくれません。 なぜ今「能動」が最重要か 不確実性が高い ：在宅医療は家ごとに条件が違う（動線・家族体制・気候・設備）。 多職種連携が命 ：医師・訪看・薬局・ケアマネ…一人の“段取り”が全体の速度を決める。 小規模＝意思決定が速い ：良い提案は その日から 標準化できる。手数の多い人がチームの天井を押し上げる。 能動＝“勝手”じゃない｜当社の定義（5動詞） 察する ：目的から不足を見抜く。 設計する ：ゴールから逆算して、様々準備を行う。 巻き込む ：関係者を早めに招集、役割や期日などを設ける等 検証する ：小さく試して、数字と事実で良し悪しを判断。 言語化する ：うまくいったら 手順化 （再現性を高く）。 合言葉は とにかく動く。

外は氷、家は乾燥。 数項目の“仕込み”で、転倒・脱水・誤嚥性肺炎・せん妄をがっつり減らせます。逢縁クリニックの訪問現場で実際に使っている観点をまとめました。印刷して玄関や冷蔵庫に貼ってどうぞ。 ① 住まいの安全導線（転ばない家） 玄関：融雪剤／滑り止めマットを常備、 手すりを1本追加 室内： 段差・敷物・コード撤去 、通路の“置きっぱなし”禁止 夜間：トイレまで センサーライト 、歩行器・杖の定位置化 風呂・トイレ：床マット固定、立ち座りの 手すり高さを再確認 搬送導線：担架・車いすが 通れる幅 を入口～寝室まで確保 ポイント ：転倒は“未遂”から減らす。 ② 室内環境（乾燥させない・冷やさない） 室温＋ 湿度40–60%を維持（加湿器は低位置で転倒固定 ） 結露・カビ対策： 朝夕の短時間換気 ／窓ふき 暖房器具： 一酸化炭素警報機 ／換気の徹底（石油系） 加湿の衛生： 毎週タンク洗浄 ・フィルター点検 ③ からだの冬モード（ふらつかない・むせない） 服薬見直し：眠気／ふらつきの出やすい薬を 主治医に相談 水分： 温かい飲み物 で“回数”を増やす

「家に医師が来る＝高いのでは？」という不安、よくいただきます。 結論から言うと、費用の“仕組み”さえ理解すれば 想像よりシンプル 。通院よりは高くなることが多い一方で、 移動・待ち時間・付き添いの負担がゼロ になる分、 総合的にはメリットが大きいケース も少なくありません。 費用はこう決まる（超要約） 訪問診療の自己負担額 ≒（①基本＋②状態に応じた項目）×③負担割合 ① 基本 ：在宅時医学総合管理料（または施設総管）＋訪問診療料 など ② 追加 ：検査・処置・往診・文書料、訪問看護指示料 など ③ 医療費の自己負担割合 ：1～3割（年齢・所得で変動）この“足し算×割合”の考え方は他院の解説とも一致します。 実際には 病状や訪問回数、在宅看護の併用 で上下します。まずは“どの項目が乗るのか”を把握しましょう。 よくある誤解をサクッと訂正 「訪問は入院より高い？」  → 多くのケースで 通院 ＜ 訪問診療 ＜ 入院 。ただし 在宅で済めば入退院に伴う体力低下・待機時間 を避けられます。 「高額になったら泣き寝入り？」  → 医療費は 高額療養費制

— テーマ： 訪問診療のお話 ／パネル「地域につなげる必要性」【参加無料】 「在宅医療って、実際どう進めるの？」 「病院・施設・在宅の“継ぎ目”は？」 そんな疑問に、“現場ど真ん中”の2人が本音でお答えします。 イベント名は 第6回 こねくとケア札幌 。 テーマは**「訪問診療のお話」 、さらに 「地域につなげる必要性」 をめぐる パネルディスカッション**も実施します。 開催概要 日時 ：13:30〜15:00／（チラシ記載：土曜開催） 参加費 ： 無料 （要申込） 会場 ： 渓仁会リハビリテーション病院 2階 会議室 （現地＋Zoom ハイブリッド） 駐車場 ： 60分毎 400円 （病院駐車場） Zoom参加の方へ ： 開催1週間前に招待URLをご連絡 します 登壇者 橋本 集（はしもと あつむ） ／逢縁クリニック 院長 「 すべての人が住み慣れた家で安心して最期を迎える 」を掲げ、 札幌市・石狩市・当別町（一部）・白老町 などを中心に 24時間365日体制 で訪問診療を実践。 赤間 優（あかま ゆう） ／渓仁会リハビリテーション病院 理学

結論：在宅のまま、短期集中で褥瘡を治し切る。 逢縁クリニックには 形成外科・皮膚科の医師 が在籍し、まもなく WOC（皮膚・排泄ケア）ナース も参入します。さらに百合が原にある当院運営の シェアハウス を“短期滞在の拠点”として活用し、 真皮を超える深い褥瘡 の方を 一時的にお預かり→改善後にご自宅へお戻し する——そんな新しい選択肢を試験的に始めます。 「在宅では指示が遅れて傷が悪化していく」「家だとVACの切り替えや処置が追いつかない」こうした“現場のじり貧”を断ち切る**在宅特化のショートステイ褥瘡プログラム（仮）**です。 こう変わります（価値の要点） 毎日、形成外科・皮膚科医の細やかな指示 創部の変化に合わせて その日のうちに処方・ドレッシング・陰圧設定 を調整。 WOCナースの評価×標準プロトコル 体圧分散・体位管理・スキンケア・失禁対策・栄養支援を 日単位でPDCA 。 VAC（陰圧閉鎖療法）にも対応 適応評価→導入→48–72時間スパンで交換・設定見直し。 在宅への“早期リターン”設計 改善後は 元のご自宅・施設のスタッフと共有

結論：家で“安全にできる最大限”を、速く・迷わず。 そして 家では難しいことは即座に連携 。これが再入院を減らす最短ルートです。 家でできること（代表例） 症状評価（痛み・発熱・嘔吐・不眠・せん妄） 内服/坐薬/皮下・点滴などの対症療法、創傷処置 在宅酸素・ストマ・尿カテのトラブル一次対応 搬送要否の判断、紹介状の作成、翌営業日のフォロー 家では難しいこと CT/MRI等の高度画像検査、輸血・手術、集中治療を要する病態 夜間・休日の“迷わない”フロー 電話連絡 ：いつから・どの症状・バイタル・服薬 トリアージ ：往診／訪看対応／経過観察／救急要請 フォロー ：往診後は 翌営業日 に再評価・処方調整 よくあるQ Q. どの症状で連絡？  →「息苦しい・強い痛み・高熱・吐き気が止まらない・急な不穏」は 即連絡 。 Q. 施設の夜間コール多発が不安  → 連絡基準表 と 一次受け体制 （施設→訪看→医師）で整理します。 ） 看取りまで家で—在宅緩和ケアの実際 “痛みと不安の波”をならすには、先回りの準備。 在宅緩和は 薬を出す医療 ではなく、 生活を整

在支診（在宅療養支援診療所）は、通院が難しい方に計画的な訪問診療 を提供し、 24時間365日の連絡・往診・訪問看護・緊急入院の連携 までを整えた診療所のこと。制度上は「単独型」「連携型」があり、どちらも**“切れ目ない在宅医療”を地域で担う**前提です 在支診のキホン（超要約） 24時間の連絡体制 ：患者・家族・施設からの連絡を常時受ける。 24時間の往診体制 ：必要時は夜間・休日でも往診できる仕組み。 24時間の訪問看護体制 ：看護の緊急訪問が可能。 緊急入院の受け皿 ：後方支援病院等との連携を確保。 年1回の実績報告やACP（意思決定支援）の指針整備なども義務化に近い水準で明文化 。（2024年度改定資料より） 厚生労働省 要するに「 夜も休日も“誰か”が責任を持って動ける体制 」が 名乗る前提 です。連携型で満たしてもOKですが、 穴のない運用 が求められます。 「管理料」は“体制が担保されている”という約束 在宅医療の柱である**在宅時医学総合管理料（在医総管）／施設入居時等医学総合管理料（施設総管）**は、 計画的な医学管理＋常時の対