結論：在宅のまま、短期集中で褥瘡を治し切る。 逢縁クリニックには 形成外科・皮膚科の医師 が在籍し、まもなく WOC（皮膚・排泄ケア）ナース も参入します。さらに百合が原にある当院運営の シェアハウス を“短期滞在の拠点”として活用し、 真皮を超える深い褥瘡 の方を 一時的にお預かり→改善後にご自宅へお戻し する——そんな新しい選択肢を試験的に始めます。 「在宅では指示が遅れて傷が悪化していく」「家だとVACの切り替えや処置が追いつかない」こうした“現場のじり貧”を断ち切る**在宅特化のショートステイ褥瘡プログラム（仮）**です。 こう変わります（価値の要点） 毎日、形成外科・皮膚科医の細やかな指示 創部の変化に合わせて その日のうちに処方・ドレッシング・陰圧設定 を調整。 WOCナースの評価×標準プロトコル 体圧分散・体位管理・スキンケア・失禁対策・栄養支援を 日単位でPDCA 。 VAC（陰圧閉鎖療法）にも対応 適応評価→導入→48–72時間スパンで交換・設定見直し。 在宅への“早期リターン”設計 改善後は 元のご自宅・施設のスタッフと共有

結論：家で“安全にできる最大限”を、速く・迷わず。 そして 家では難しいことは即座に連携 。これが再入院を減らす最短ルートです。 家でできること（代表例） 症状評価（痛み・発熱・嘔吐・不眠・せん妄） 内服/坐薬/皮下・点滴などの対症療法、創傷処置 在宅酸素・ストマ・尿カテのトラブル一次対応 搬送要否の判断、紹介状の作成、翌営業日のフォロー 家では難しいこと CT/MRI等の高度画像検査、輸血・手術、集中治療を要する病態 夜間・休日の“迷わない”フロー 電話連絡 ：いつから・どの症状・バイタル・服薬 トリアージ ：往診／訪看対応／経過観察／救急要請 フォロー ：往診後は 翌営業日 に再評価・処方調整 よくあるQ Q. どの症状で連絡？  →「息苦しい・強い痛み・高熱・吐き気が止まらない・急な不穏」は 即連絡 。 Q. 施設の夜間コール多発が不安  → 連絡基準表 と 一次受け体制 （施設→訪看→医師）で整理します。 ） 看取りまで家で—在宅緩和ケアの実際 “痛みと不安の波”をならすには、先回りの準備。 在宅緩和は 薬を出す医療 ではなく、 生活を整

在支診（在宅療養支援診療所）は、通院が難しい方に計画的な訪問診療 を提供し、 24時間365日の連絡・往診・訪問看護・緊急入院の連携 までを整えた診療所のこと。制度上は「単独型」「連携型」があり、どちらも**“切れ目ない在宅医療”を地域で担う**前提です 在支診のキホン（超要約） 24時間の連絡体制 ：患者・家族・施設からの連絡を常時受ける。 24時間の往診体制 ：必要時は夜間・休日でも往診できる仕組み。 24時間の訪問看護体制 ：看護の緊急訪問が可能。 緊急入院の受け皿 ：後方支援病院等との連携を確保。 年1回の実績報告やACP（意思決定支援）の指針整備なども義務化に近い水準で明文化 。（2024年度改定資料より） 厚生労働省 要するに「 夜も休日も“誰か”が責任を持って動ける体制 」が 名乗る前提 です。連携型で満たしてもOKですが、 穴のない運用 が求められます。 「管理料」は“体制が担保されている”という約束 在宅医療の柱である**在宅時医学総合管理料（在医総管）／施設入居時等医学総合管理料（施設総管）**は、 計画的な医学管理＋常時の対