特別指示書の“迷わない運用”——現場のQ&A 20

恭祐昼八
11月28日
読了時間: 4分

終末期や急性増悪、退院直後に**「介護で週7回」**を求められて困る——そんな現場の声に応える、特別訪問看護指示書（以下「特指」）の要点を一次資料ベースで整理。すぐ現場で使える回答だけを並べました。

Q1. そもそも「特別訪問看護指示書」とは？

主治医が“診療に基づき”、急性増悪等で一時的に週4日以上の頻回訪問が必要と判断したときに交付する指示書。有効は交付日から14日以内です。厚生労働省+1

Q2. どんな場面で出せる？

典型は急性増悪・終末期・退院直後など、一時的に頻回な看護が要るとき。※「診療に基づく」判断が必須。厚生労働省+1

Q3. 期間と回数の原則は？

14日以内×月1回が原則。交付週と14日目が属する週は、期間外の平常日が週3日上限の取り扱い（明細運用に注意）。地方厚生局+1

Q4. 月2回まで出せる特例は？

気管カニューレ使用または真皮を越える褥瘡の利用者は月2回まで交付可（それぞれ14日＋14日＝最大28日）。厚生労働省+1

Q5. 1日2回以上の訪問はできる？

必要時に1日2回・3回以上の訪問が可能（難病等複数回訪問加算の枠組み）。記録と根拠を明確に。厚生労働省

Q6. 「特指」だけで訪問できる？

できません。「特指」は**通常の訪問看護指示書に“追加”**して交付・運用します。長崎県看護協会

Q7. 介護保険利用中でも医療保険に切り替わる？

特指期間中は医療保険での訪問看護に切替。別表該当（基準告示の疾病等）も医療保険で頻回訪問が可能。クローバー訪問看護ステーション+1

Q8. 「老衰末期」は対象になり得る？

がん以外の終末期でも、医師が一時的頻回が必要と診療に基づき判断すれば特指の交付対象になり得ます。ひのでクリニック -

Q9. 退院直後は？

退院直後で合併症・再入院リスクが高い時期は、一時的頻回が必要なら特指の検討を。※算定通知でも「在宅療養に備えた一時的外泊」等の考え方が示されています。厚生労働省

Q10. 「診療に基づく」の実務は？

交付は診療当日が原則。無診療での機械的交付は不可。連続交付の場合も再度の診療で判断を。地方厚生局+2地方厚生局+2

Q11. 交付週と最終週の“週3日上限”って？

交付週と14日目が属する週は、特指期間外の平常日は週3日まで。週のまたぎ方で返戻が出やすいので計画に反映。厚生労働省

Q12. 「別表7・8」って何？

厚労大臣が定める疾病等（別表7・8）に該当すると、医療保険で週4日以上や長時間訪問等が可能。特指と並ぶ“頻回の根拠”。日本訪問看護財団+1

Q13. 精神科の特別指示は別？

精神科特別訪問看護指示書があり、14日以内×月1回等の基本は同様。発行要件や様式が異なる点に注意。訪問看護のソフト（システム）・電子カルテはカイポケ訪問看護

Q14. 記録で必ず書くべきことは？

頻回が必要な理由（状態像・急変リスク・家族教育の必要性等）を訪問看護記録に明記。主治医との連携経過も残す。厚生労働省

Q15. 指示料や書類の関係は？

訪問看護指示料は月1回（同月に複合サービスがあっても1回）。特指の運用には通常指示書の交付が前提。zenhokan.or.jp+1

Q16. 特指期間に長時間訪問加算や複数回加算は？

要件を満たせば併算定可。1日2回以上や長時間の実施日は明細・報告書の記号表記も忘れずに。厚生労働省+1

Q17. 連続して出すときの注意は？

連続交付の旨を明細に記載。各回14日以内、診療に基づく交付の実態を確保。厚生労働省

Q18. 医師が渋るときの“根拠提示”は？

「診療に基づき、週4日以上が一時的に必要なら交付」が基本。14日以内・月1回（特例で月2回）は明文規定です、という条文ベースの説明を。地方厚生局+1

Q19. 「介護で週7回」より何が良い？

給付調整の正攻法で、医療保険（特指／別表）に切り替え適正に頻回訪問。現場負担・返戻リスクを下げ、利用者の安全を守れます。訪問看護のソフト（システム）・電子カルテはカイポケ訪問看護

Q20. 主治医に依頼する時の“メール雛形”（コピペ可）

件名：特別訪問看護指示書ご検討のお願い（終末期／急性増悪／退院直後）〇月〇日診療の〇〇様について、週4回以上の一時的頻回訪問が必要です。理由：SpO₂低下傾向／疼痛増悪／夜間不穏／家族教育の集中実施等期間：診療日から14日以内（原則月1回。該当時は月2回可：気管カニューレ／真皮を越える褥瘡）運用：通常の訪問看護指示書に追加して特指の交付をお願いします。地方厚生局+2厚生労働省+2

逢縁クリニックの方針（札幌）

終末期・急性増悪・退院直後は診療に基づく特指で安全確保。
介護→医療の正しい切替で“週7回問題”を解消。
記録と明細で根拠を可視化、連続交付時は明細記載を徹底。厚生労働省

本記事は2025年11月時点での公表資料に基づく一般情報です。最終の算定可否は最新通知・地域実務に依拠します。原典をご確認ください（本文の注記リンク参照）。

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