訪問看護の活用法｜医師と“本当に噛み合う”在宅ケア【最新版】
- 恭祐 昼八
- 9月16日
- 読了時間: 4分
この記事は、関連事業所・ご家族・これから導入を検討する方向けに、**訪問看護×在宅医（逢縁クリニック）**の実務をわかりやすくまとめ直した“2025年版”です。
訪問看護とは？
看護師がご自宅・施設に伺い、病状の観察・医療的処置・生活支援・家族支援を行うサービス。逢縁では在宅医（主治医）とリアルタイム連携し、家で暮らし続ける設計を一緒に組み立てます。
連携の土台（逢縁の運用）
A4在宅サマリーで“同じ地図”を共有（目標／薬／緊急フロー／連絡先）
事務→医師に即時直結のコール体制（必要時は往診・救急を数分で判断）
月例の**ミニ・カンファ（15–30分）**で課題を1つずつ解消
訪問看護の主な役割（要点）
病状の観察・健康管理：バイタル、むくみ、呼吸、せん妄の兆候など
医療処置：点滴・注射、カテーテル・在宅酸素・人工呼吸器管理、創傷（褥瘡/術後創）
服薬支援：飲み忘れ防止、相互作用のチェック、ポリファーマシーの是正を医師へ提案
リハ・口腔・嚥下：体位・移乗の指導、誤嚥予防、日常動作の維持
家族支援：介護方法の指導、困りごとの相談、夜間の不安に備える連絡カード整備
医師と連携したサポート事例（匿名・要旨）
① 慢性心不全の再入院を減らす
医師：利尿薬・ACE阻害薬の調整、塩分・水分指示を明文化
訪看：毎週の体重・浮腫・呼吸チェック→悪化傾向を即共有し、薬を微調整
結果：夜間の呼吸苦が改善、未計画入院ゼロを3か月継続
② 認知症＋服薬混乱の是正
医師：不要薬の整理、睡眠薬を非薬物対策＋短時間型へ
訪看：お薬カレンダー導入、**夕方の不穏対策（照明・声かけ）**を家族と実装
結果：夜間コールと転倒が減少、家族の負担感が軽く
③ 在宅がん緩和（終末期）
医師：疼痛・不安・呼吸苦の多剤調整、点滴は“利点/不利益/代替”で判断
訪看：モルヒネの効果確認、口腔湿潤・体位調整、家族の受け入れ支援
結果：むせ・不眠が軽くなり、静かな看取りへ
④ 退院直後の脳梗塞フォロー
医師：抗血小板薬・血圧の目標設定、嚥下評価の方針
訪看：嚥下リハ・食形態の提案、窒息レッドフラグを家族に共有
結果：再誤嚥の回避、生活動作の自立度が一段アップ
逢縁クリニック × 逢縁訪問看護の強み
“壁がない”距離感：事務所が隣、在宅医が直接監修。判断が速い
皮膚・形成に強い：褥瘡・術後創の原因から直す設計（圧・ずれ・湿潤）
看取り実績：昨年100件超。今年は医師増員でより手厚く
小児にも対応：医療的ケア児を**月1回〜**フォロー可
地域連携：訪問歯科・薬局・リハと家で完結する網を構築
導入の流れ（最短・迷わない）
相談：ご家族・ケアマネ・病院のどこからでもOK
初回訪問：現状評価、目標と緊急フローの合意、道具リスト提示
定期訪問：週〜隔週など柔軟に（状態で調整）
月例レビュー：変更点をA4サマリーへ反映→全員で共有
緊急時：事務→医師へ直結／往診・救急の判断を数分で
よくある質問（FAQ）
Q. 夜間は医師に直通じゃないと不安…A. “最速で正しい判断”のため、まず**事務が定型質問（SOS5＋3）**で状況を聞き、即医師へ共有します。必要時は往診・救急へ。
Q. 病院の検査は受けられる？A. 在宅を主軸に、必要時は提携先へブリッジします（CT・MRIなど）。
Q. 費用が心配…A. 医療・介護・公費の“3つの財布”で個別試算。通院のタクシー代・待ち時間がゼロになる分、総負担が下がる例も多いです。
Q. エリアは？A. 札幌市内全域＋白老町・苫小牧が中心です（個別にご相談ください）。
この記事の使い方（事業所向け）
退院時の案内プリントにリンク
ケアカンファの事前共有資料として配布
家族面談の**“やる/やらない”説明**（点滴・検査）の前振りに
まとめ
訪問看護は「処置をしに行く」だけではありません。在宅医と一体化し、暮らしを主語に治療・ケア・家族支援を設計していくチームです。まずは小さく導入して、合う形に調整していきましょう。
📞 お問い合わせ逢縁クリニック
📍札幌本院：札幌市北区北33条西2丁目1-15 KANTINE
📍白老町：白老町東町4丁目6-7 白老町総合保健福祉センター（いきいき4･6）内
コメント